Libro: il giardino dell'ortodonzia

Il libro:

Perché "GIARDINO"? Perché espressione di un ambiente sereno e variopinto. La nostra specialità ha tutte le caratteristiche per apparire simile:

• - è estremamente interessante nella clinica e nella ricerca
• - presenta una miriade di aspetti e di problemi sempre nuovi ed affascinanti
• - ti coinvolge, se vuoi coglierne gli aspetti più disparati ed i rapporti più ampi.

Visitiamo, pertanto, questo giardino, percorrendone insieme i sentieri soffermandoci su alcuni di esse che attraggono, con maggiore intensità, la nostra attenzione.

La documentazione del paziente, semplice e ridotta all'essenziale, le poche frasi di commento, il tentativo di evidenziare sempre l'aspetto più interessante, il pensiero spesso trasformato in grafica, dovrebbero invitare il lettore a svolgere RIFLESSIONI approfondite su ogni pagina presentata. Più volte il dubbio ha attanagliato la mente nell'esprimere PROPOSTE su argomenti estremamente difficili e discutibili, quali, ad esempio:

• la possibilità di influenzare stabilmente, con la terapia, l'arcata inferiore
• la rivalutazione dell'impostazione diagnostica

• il tentativo di classificare i disturbi temporo-mandibolari, e di inserire la terapia ortodontica nella loro risoluzione, ecc.
• Il semaforo rosso, assai spesso acceso, e valutazioni critiche su quanto eseguito, ricordano le mancanze e gli ERRORI sui quali meditare per evitarli.

Si è fatto tesoro dei molti pazienti trattati in tanti anni, per scegliere quelli più significativi (oltre un centinaio). Ogni pagina è una "PAGINA GRANDE", sintesi di due normali pagine aperte. Spesso, ognuna di esse afffronta e conclude un argomento, con immagini, assai numerose, e con scritto, assai ridotto.

Molte volte si è fatto ricorso a disegni di ortodonzia, che mi piace definire ORTOGRAMMI e che dovrebbero esprimere, in pochi tratti, ciò che potrebbe richiedere molte pagine.

PRESENTAZIONE di ANTHONY A. GIANELLY

E' con enorme piacere che scrivo questo prologo al testo del dottor Giuseppe Cozzani: "Giardino dell'Ortodonzia". Ci siamo incontrati più di trent'anni fa e siamo divenuti fratelli sia in senso ortodontico che personale. Innumerevoli sono state le occasioni in cui l'ho ascoltato discutere appassionatamente ed instancabilmente le sue convinzioni in ambito ortodontico. Sulla base della propria abilità diagnostica, ha continuato a proporre strategie terapeutiche, costantemente alla ricerca di un metodo più semplice ed applicabile. Ha sempre prediletto l'uso della grafica, quale mezzo esemplificativo di estrema utilità, per esporre le sue idee, poiché sua assoluta convinzione è che "una fotografia vale mille parole".

Tale opinione è chiaramente espressa nel suo testo, ricco di superbe illustrazioni di elevato contenuto tecnico-professionale. Il testo ritrae una prospettiva globale dell'ortodonzia e propone il suo punto di vista circa l'adeguato trattamento ortodontico ai vari tipi di pazienti: dal paziente convenzionale, a quello con disturbi temporo-mandibolari, fino al paziente con problematiche interdisciplinari.

Il libro testimonia la saggezza e l'esperienza del suo autore, che qui espone le proprie convinzioni diagnostiche, i programmi di trattamento e la terapia definitiva. Questi concetti sono stati sviluppati ed affinati, nel corso di lunghi

anni, durante i quali ha trattato migliaia di pazienti con tutti i tipi di patologie. I casi rivelano l'acuto senso di osservazione, la mente indagatrice ed instancabile, nonché l'interminabile lavoro di ricerca delle soluzioni pratiche ai problemi che s'incontrano nella quotidianità.

Queste soluzioni sono la sintesi delle valutazioni dell'autore circa il suo approccio al trattamento, così come lo sono i risultati immediati e a lungo termine che superano un arco di 20 anni dalla fine del trattamento attivo. L'inserimento dei risultati a lungo termine rende non comune questo testo, poiché non sono facilmente reperibili. I casi presentati sono stati accuratamente selezionati, con il preciso scopo di definire i princìpi del trattamento che può essere applicato nei diversi casi incontrati, includendo la collaborazione tra l'ortodontista e gli altri specialisti. Il razionale del trattamento e i dettagli delle procedure adottate sono state minuziosamente descritte e dimostrate.

Questo testo deve la sua efficacia ai numerosi contributi riportati divenendo, in tal senso, fonte di preziose informazioni per lo studente e luce guida per i medici che vogliono ottenere il massimo risultato nel trattamento dei loro pazienti.

Il controllo del sistema nervoso

Sistema nervoso: è il delicatissimo controllore di ogni azione e di ogni percezione. Tutto da lui dipende e tutto a lui fa riferimento, sia nel controllare la condizione fisiologicam sia nel tentare di difendere l'organismo dall'attuarsi del danno.

A lui fa riferimento il DOLORE, inteso nel senso più ampio dell'espressione e che, per il paziente, rappresenta, quasi sempre, il primo aspetto da risolvere.

La valutazione del paziente deve risultare la più ampia possibile, completando le analisi fondamentali con altre integrative a seconda delle necessità particolari del paziente. E' bene che venga sempre seguito un metodo ed una sequenza, anche personale, qualunque essa sia, purché non si tralascino elementi importanti, in modo da rendersi conto della gravità di ognuno di essi.

La valutazione e la classificazione, cioè la DIAGNOSI individuale, rappresentano il primo passo, ed anche il più delicato, per una corretta gestione del piano di trattamento e delle scelte terapeutiche, che, in tutto il testo, definiamo il "PERCORSO".

Dopo aver ricordato i concetti informatori ed orientativi della terapia ortodontica ("Il filo conduttore") ed aver suggerito alcuni elementi atti a formulare una diagnosi con una apprfondita valutazione del paziente ("Diagnosi individuale del paziente"), ci è sembrato opportuno ricordare alcuni capisaldi dell'ortodonzia, quali la biomeccanica, la ricerca dello spazio e quindi la sua gestione (ancoraggio), le componenti estrusive della terapia, la merceologia, le manualità sulle apparecchiature fisse e sulle mobili, ecc.

Sono nozioni che ogni ortodontista conosce bene: ci è sembrato utilem comunquem inserirle per rendere più armonico e, quindi, maggiormente comprensibile.

L'arcata inferiore risulta difficile da modificare stabilmente con la terapia, per cui viene considerata arcata guida. Ne consegue che procedure scelte per lei vengono applicate, assai spesso, anche alla superiore che risulta più adattabile.

Non ci si è preoccupati di perseguire, nel libro, una successione rigida di argomenti, per privilegiare spunti importanti di riflessione sulla diagnosi e sul piano di trattamento, per affrontare poi le implicazioni pratiche della terapia.

La possibilità di prendere in considerazione la documentazione di molti pazienti, controllati a distanza di tempo dalla fine della terapia, ha permesso di svolgere riflessioni e proposte sulla clasificazione delle malocclusioni.

Ogni paziente che si sottopone alla nostra osservazione presenta problemi del tutto individuali nella serie degli elementi coinvolti e nel grado di compromissione, dal più semplice al più complesso.

Se può risultare relativamente semplice l'impostazione (non la terapia) di pazienti che presentano uno o due aspetti da risolvere (di conservativa e di endodonzia, per esempio), in altri casi, la scelta delle procedure e la loro sequenza, può risultare estremamente complessa e difficile.

Infatti, più specialisti (od anche un unico medico, se si sente di affrontare da solo i molti aspetti) debbono coordinare, in maniera logica, la successione delle procedure.

Prendendo lo spunto dai casi più complessi, appare logico proporre un'impostazione generale di recupero della bocca, sulla quale, poi, adattare le esigenze particolari di ogni paziente.

Maurizio Tonetti

L'ortodontista e il parodontologo prendono in considerazione gli stessi elementi: il dente inteso come corona e radice e relativi tessuti di supporto.

Si evidenziano, però, differenze fondamentali sia nella ricerca scientifica, si anella risoluzione terapeutica e, di conseguenzam anche nello strumentario.

In realtà, appaiono come due mondi complementari che cercano di portare benessere alle stesse strutture prese in considerazione. Devono però continuare nella strada intrapresa:

• approfondire le reciproche conoscenze per una miglior comprensione dei molteplici problemi che li legano insieme;
• rendere un servizio sempre più qualificato alle esigenze del paziente.

Il parodontologo osserva il dente dalla profondità del legamento parodontale verso la superficie occlusale. Il suo strumento fondamentale ed indispensabile è la soda parodontale che si inserisce negli anfratti piùprofondi, per valutare il limite tra stato di salute e stato di malattia.

L'ortodontista, all'opposto, parte dall'alto, dalla corona cioè, per valutare la posizione del dente nei riguardi degli altrim la forma dell'arcata, gli aspetti estetici che un corretto allineamentom sopratutto nei frontali, può determinare, per scendere poi in profondità e valutare la radice ed i suoi tipi di spostamento.

Scendiamo sul piano clinico, per osservare una situazione molto frequente nell'adulto, cioè l'inclinazione di uno o più denti:

• il parodontologo si preoccupa di eliminare completamente la placca batterica, trascurando i dannosi carichi obliqui che si estrinsecano sui denti;
• l'ortodontista, per prima cosa, pensa di porre in corretta posizione verticale il dente inclinato.

Anche l'osso di supporto viene visto in maniera differente:

• il parodontologo può accettare una notevole perdita di osso su di un lato del dente, essendo la radice protetta sugli altri tre lati;
• L'ortodontista non può, e non deve, programmare uno spostamento dentale, se non nei limiti biologici della barriera ossea, rappresentata dalla teca palatale e dalla teca vestibolare.

Proprio in questa chiave, ci si può rendere conto delle procedure estrattive, attuate troppo frequentemente in passato, con lo scopo di controllare la radice dentro le barriere biologiche, mentre, all'opposto, procedure non estrattive potrebbero sconfinare in situazioni pericolose e, talvolta, non accettabili di eccessiva inclinazione vestibolare dei denti.
 

Il campo d’azione tra protesista ed ortodontista, non è ancora sufficientemente approfondito e definito.

Alcuni protesisti reputano non necessaria l’ortodonzia, perché attuano una riabilitazione completa delle arcate, coinvolgendo tutti i denti, anche se pochi risultano quelli mancanti da rimpiazzare.

Altri, invece, credono fondamentale avvalersi della preparazione ortodontica, prima di confezionare la protesi.

Chiamato in causa, l’ortodontista è convinto della validità del suo intervento: innanzi tutto, cercando di eliminare o ridurre il numero di elementi artificiali da confezionare, in secondo luogo sforzandosi di porre il protesista nelle condizioni migliori per eseguire manufatti che rispettino le esigenze anatomiche, senza scendere a discutibili compromessi.

E’ certamente convinto delle difficoltà da affrontare, prima fra tutte, quella di rispettare i canoni di una corretta funzione dell’apparato stomatognatico.

Il protesista dovrebbe preoccuparsi di impostare un valido piano di recupero protesico, ma anche di rispettare l’equilibrio tra denti, articolazioni e muscoli, raggiunto dall’ortodontista.

Entrambi, pertanto, tengono conto della stessa realtà, affrontandola, però, in tempi successivi e con metodiche differenti.

Nel vastissimo campo della chirurgia delle strutture maxillo-facciali, l’ortodonzia spesso svolge un ruolo importante.

La collaborazione tra le due specialità si attua normalmente così:

• preparazione ortodontica
• intervento chirurgico
• rifinitura ortodontica

Formulata la diagnosi, vanno scelte modalità e tempi delle procedure, da attuarsi in uno stretto rapporto di collaborazione tra chirurgo ed ortodontista, tenendo presenti le esigenze del paziente.

Per l’ortodontista risultano impegnativi almeno due aspetti :

1) preparare le strutture dento-alveolari in modo tale da offrire al chirurgo la possibilità di rapportare correttamente le due arcate e i due mascellari. Nella fase delicata che precede la chirurgia, risulta insostituibile l’esecuzione di impronte per controllare come denti e arcate si rapportano tra loro (procedura da ripetere, in alcuni casi, più volte);

2) rendere ideale la posizione dei denti sulle strutture basali, cioè attuare il decompenso dentale, che determina un notevole peggioramento estetico, al quale il paziente deve essere preparato (importante può rivelarsi la collaborazione con lo psicologo).

La scelta del tipo di intervento (su di uno o su entrambi i mascellari), il rispetto del corretto rapporto delle strutture basali nelle tre dimensioni dello spazio, il supporto dei tessuti duri ai tessuti molli, e quindi i cambiamenti estetici, risultano di prevalente competenza del chirurgo.

La scrupolosa finitura con le apparecchiature fisse, nel determinare un valido ingranaggio tra i denti, sia statico che dinamico, si rivela di prevalente competenza ortodontica.

Entrambi gli specialisti devono porre scrupolosa attenzione nel valutare l’eventuale presenza di una scoordinazione condilo-meniscale, meritevole di un trattamento specifico e selettivo, da attuarsi, eventualmente, sempre prima della chirurgia.